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1.非体外受精促排卵
(1)克罗米芬(Clomiphene citrate,CC):该药能与雌激素竞争下丘脑及垂体的雌激素受体,阻断雌激素对前者的负反馈抑制作用,导致其促性腺激素的分泌增加。其应用指征为下丘脑―垂体-卵巢轴功能完整,促性腺激素和雌激素均有一定水平,而催乳素正常者,如多囊卵巢综合症,下丘脑性闭经,无排卵性功血等,在月经3-5天开始用药,起始剂量50mg/日,口服,连用5-8天。
(2)克罗米芬+促性腺激素:在CC用药结束后接着运用促性腺激素,如人绝经期促性腺激素(hMG)和促卵泡生成素(FSH),继续促排卵,75-150iu/日,肌注。
(3)hMG(或FSH):于月经第2-4天开始直接用hMG或FSH促排卵,75-150iu/日,肌注。
2.体外受精促排卵
对IVF病人行控制超排卵(Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH),目的是使卵巢不受自然周期所限制,产生多个健康卵子,同时协调子宫内膜受容性,维持黄体功能。
多采用联合用药方案,如GnRHa/hMG(FSH)/hCG方案。在此方案中促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa)通过与垂体GnRH受体结合,形成具有生物活性作用的激素受体复合物,刺激垂体促性腺激素(FSH、LH)的急剧释放(Flare up)。在GnRHa持续应用下,垂体上可结合的GnRH受体减少,继发抑制促性腺激素(FSH、LH)的分泌,产生降调节作用(Down regulation)。从而使患者完全依靠外源性促性腺激素促进卵泡生长、发育及成熟。其优点在于阻止内源性LH峰的出现,避免卵泡过早黄素化。同时使卵泡生长发育更趋同步化,提高卵子质量,改善子宫内膜种植环境。其缺点是增加使用促性腺激素的用药量及用药时间,并可导致黄体功能不健全等。这种药物去垂体状态可随停药而恢复。利用GnRHa的作用特点,常用的超促排卵方法有长方案、短方案及超短方案:
(1)长方案:从治疗周期前的黄体期或治疗周期的第二天注射GnRHa,一直到注射hCG为止,从GnRHa给药,第14-21天开始加用促性腺激素制剂hMG或FSH进行促排卵。这种用药方案利用大剂量持续性GnRHa刺激后导致的内源性促性腺激素的分泌抑制,即降调节作用。长方案为目前最常用的超促排卵方案。
(2)短方案:月经周期第2天开始用GnRHa,同时给予促性腺激素至注射hCG止,这种方案主要利用了GnRHa使用后的一过性FSH,LH的急剧释放效应(Flare up),减少外源性促性腺激素的用药量及用药时间。短方案适用于长方案超促排卵反应不佳者。
(3)超短方案:于月经周期第2-4天短期运用GnRHa制剂,而周期第3天开始即用hMG等促性腺激素制剂,此种方案仅利用GnRHa用药所产生的FSH,LH的急剧释放作用(Flare up)。超短方案适用于年龄偏大、卵巢反应不佳者。
3. 促排卵的监测
目的是了解卵巢对超排的反应性,卵泡的生长情况及成熟程度,以指导用药,达到治疗方案的个体化,防止严重并发症,如卵巢过度刺激症(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)的发生。较多中心采用B超及血清雌二醇(E2)水平监测卵泡发育,调整用药量,并适时应用hCG。
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